Introducción
Fascitis necrotizante, es una infección poco común y a menudo de difícil diagnóstico en estadio temprano, que se asocia a toxicidad sistémica, un curso fulminante y alta tasa de mortalidad ( 33-60%).1-2-8 Su pronóstico depende de su temprano reconocimiento y de un régimen de vigorosa resucitación, soporte nutricional, antibiótico de amplio espectro y de un agresivo debridamiento con mandatorias reexploraciones, las cuales son cruciales en el tratamiento de los pacientes.3

Fascitis necrotizante es una infección de la fascia superficial y de los tejido blandos profundo que envuelve la hendidura facial entre el tejido subcutáneo y la fascia situada encima del músculo, que afecta secundariamente la piel, respetando la fascia profunda y el músculo.

Su etiología es usualmente poli-microbiana, una mezcla de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, solo el estreptococo beta- hemolítico del grupo A puede ser patógeno por si solo, especialmente en pacientes jóvenes previamente sanos, con presentación clínica de síndrome de shock tóxico. Raramente son patógeno por sí mismo los anaerobios.
Esta infección es particularmente común en pacientes con diabetes, ulcera decúbito, drogadictos, alcohólicos, inmunocomprometidos o infección de heridas.4 Los pacientes politraumatizados son de alto riego para infección nosocomial complicada, que los pacientes sometidos a cirugía electiva de rutina.5 En el estudio de Brook et al, el 92% de los pacientes tuvieron una predisposición o condición asociada: trauma (34%); cirugía previa (20%); diabetes mellitus (18%); inmunosupresión (17%) etcl8.
El diagnóstico puede ser establecido por exploración quirúrgica a lo largo del plano facial. En los casos más indolente s la biopsia de tejido por congelación ha sido útil6, la resonancia nuclear magnética, puede resultar de gran ayuda para determinar la extensión de la necrosis. 15

Discusión
Un aspecto problemático de las infecciones severas de piel y partes blandas, es que en algunos casos, la presentación característica de una infección complicada [infección que envuelve tejido profundo fascia, músculo esquelético, tejido subcutáneo y/o requiere cirugía mayor f, son más consistentes con una infección no complicada, resultando en un subóptimo manejo inicial. 8
El diagnóstico temprano de fascitis necrotizante, es a menudo difícil y es de suma importancia para el pronóstic03, puede ser establecido mediante la práctica de una biopsia de tejido por congelación, para un rápido diagnóstico de esta enfermedad en sus estadios temprano s, proveyendo un diagnóstico definitivo y salvador.6 La utilidad de los estudios de imágenes en el diagnóstico temprano de fascitis necrotizante es incierto, aunque algunos autores han reportado promisorios resultados con la resonancia nuclear magnética, en la diferenciación de celulitis de fascitis necrotizante23-24. La resonancia nuclear magnética, puede resultar de gran ayuda para delimitar la extensión de la necrosis, en particular en la interfase entre el músculo y la fascia, permitiendo establecer la viabilidad de los tejidos profundos.15

La infección usualmente es poli-microbiana, con participación de la flora de la piel, cocos aeróbico G+ (Estafilococo aureus, es- treptococos pyogenes, agalactiae), especialmente en el postoperatorio de infecciones complicadas de piel y partes blandas.19 El estreptococo befa hemolítico del grupo A puede ser patógeno por sí solo, especialmente en jóvenes previamente sanos, con presentación clínica de Síndrome de Shock Tóxico.14

Bacilos aeróbicos G-, predominantemente: E. coli, Proteus species, Klebsiellspp, Enterobacter, Pseudomonas spp, Acineto bacter spp y bacterias anaeróbicas como: Peptoestreptocococs, Bacteroides especies y Clostridiun especies [perfringens; septicum].14

En las infecciones necrotizantes de la piel y partes blandas, un agresivo debridamiento y drenaje es requerido, la amputación puede ser una alternativa en casos extremos, cirugía reconstructiva [injertos de piel, by-pass arterial] y revisión de la amputa- ción.9

El retardo en el tiempo entre la admisión y el primer debridamiento, afecta significativamente en el resultado final 10-11-12-13, también como un inadecuado drenaje y limitada incisión. Completos y repetidos debridamientos de todo el tejido necrótico debería ser realizado cada 24-48 horas hasta que la infección este controlada.

La importancia de un adecuado debridamiento es que disminuye la mortalidad, esto ha sido confirmado en varios estudios previos 10-11-12-13-14, al igual que en los casos presentados por nosotros, creemos que lo más importante es un diagnóstico precoz de la enfermedad y un manejo inicial adecuado.

En el estudio de Elliot et al, los pacientes que sobrevivieron tuvieron un corto tiempo de espera entre la admisión y el primer debridamiento (3.1 vs 1.2 días), con respecto a los que fallecieron, reflejando que hubo un retardo o demora en el tratamiento en los pacientes que no sobrevivieron, cosa que no ocurrió con nuestros pacientes.14

El significado de la extensión de la infección y el retardo en la cirugía inicial en los pacientes que sobrevivieron, apoyado en el análisis de regresión logística, dan un convincente soporte a la importancia de la intervención quirúrgica temprana para detener el avance de el proceso infeccioso y prevenir las complicaciones sistémicas [disfunción de órganos]14, al igual que en nuestros pacientes. Los pacientes politraumatizados y los que se realizó cirugías previas, como es el caso de nuestros 2 pacientes, son de alto riesgo para infección nosocomial complicada (infección necrotizante) de partes blandas.5 En el estudio de Brook et al, de- mostró que el 92% de los pacientes, presentaron condiciones aso- ciadas, el trauma (34%), y la cirugía previa (20%), los cuales fueron los principales factores de riesgos, para infección nosocomial complicada18, al igual que en nuestros pacientes. Por lo que el trauma y la laceración de la piel son factores de riesgo concomitantes, pudiendo ser una puerta local de entrada para la infección.

Otros indicadores de mal pronostico es la edad, pacientes mayores de 50 años, presencia de enfermedades subyacentes (diabetes, obesidad, desnutrición, aterosclerosis generalizada), abuso de inyecciones intravenosas e infección en la región axial, la cabeza, cuello, tronco o periné2°-21. Cuando 3 de estos factores están presentes la mortalidad alcanza el 50%22, cosa que no ocurrió en nuestros pacientes por ser pediátricos.

En el tratamiento de la fascitis necrotizante además de requerir de un debridamiento quirúrgico amplio y agresivo para limitar su progresión, necesita de reexploraciones mandatorias y debridamientos posteriores, los cuales pueden ser necesarios cada 24 horas, hasta que todo el tejido necrótico sea erradica- dO.3-16-17 No ha podido demostrarse en forma concluyente la utilidad del oxígeno hiperbárico.

En conclusión, el manejo de las infecciones necrotizantes severas de partes blandas requiere de una temprana sospecha, rápido diagnóstico y de un precoz y agresivo tratamiento multidisciplinario médico-quirúrgico, para disminuir la mortalidad de los pacientes.

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2008